2015年滨海县新型农村合作医疗补偿方案
自2015年1月1日起我县将调整新农合筹资方法、不再实行滚动式预缴费筹资方式，参合群众在报销医药费用时，按规定标准补偿，报销所得全部直接兑现到位，不再优先用于预缴下年度参合经费。
一、门诊补偿
（一）普通门诊补偿
参合农民在实施基本药物制度的县内镇（区）、村级定点医疗机构符合补偿范围门诊医药费用补偿50%，其中履行村医签约服务人群在所签约村卫生室符合补偿范围门诊医药费用的补偿比例提高5个百分点；在县内其他镇（区）级定点医疗机构符合补偿范围门诊医药费用补偿45%；县内县级定点医疗机构门诊中草药费用补偿40%；县内实施基本药物制度的镇、村定点医疗机构收取的一般诊疗费10元/人，其中新农合补偿80%。门诊费用补偿日限额不超过80元/人、全年累计最高限额为700元/人。县及县以上医疗机构的普通门诊费用（县内县级定点医疗机构门诊中草药费用除外）不予补偿。
参合农民在外出务工地一级医疗机构就诊的门诊医药费用，按县内门诊费用补偿标准执行。
（二）特殊病种大额门诊补偿
将需要长期门诊治疗的慢性病纳入门诊特殊病种管理，特殊病种患者必须提供二级甲等以上医疗机构的疾病诊断证明，在县内外一级以上医疗机构就诊针对该病必须（或专用）的专项且在政策范围内的门诊医药费用累计达到1000元以上的，设定起付线300元（每年1次），参照住院补偿标准结报。
慢性病：高血压（2-3级）期、糖尿病、慢性溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾脏疾病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、类风湿病、冠心病、肺心病，年度封顶4000元；
特殊病种：恶性肿瘤（纳入重大疾病保障病种除外）、慢性肾功能不全、血友病、再生障碍性贫血、精神病（纳入重大疾病保障病种除外）、脑血管意外（出血）恢复期、慢性活动性肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、帕金森病，年度封顶10000元（透析费用、恶性肿瘤放化疗和血友病患者除外）。
（三）开设日间病房、门诊手术服务
对部分医疗机构、部分病种、部分人群开设日间病房、门诊手术服务，其补偿比例参照同级别医疗机构住院补偿标准执行，具体实施办法另行制定。
二、住院补偿
（一）起付线（元）
镇级
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县级
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县外市内
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市外省内
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省外三级
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200
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500
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600
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1200
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1500
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参合群众在报销住院医药费用时，从符合补偿范围的可报医药费用中扣除起付线后按规定比例进行补偿。
（二）补偿比例。严格实行镇、县、市、省逐级转诊，引导参合群众就近就医，努力实现资金使用效益最大化。参合群众在县内实施基本药物制度的镇（区）级定点医疗机构住院可报医药费用补偿85％，在县内其他镇（区）级定点医疗机构住院可报医药费用补偿80％；按规定要求办理转诊手续在县内县级定点医疗机构住院可报医药费用补偿70％；按规定要求办理转诊手续的县外医药费用实行分段补偿，在县外市内定点医疗机构住院可报医药费用30000元以内（含30000元）的补偿60%、30000元以上部分补偿65%，在市外省内定点医疗机构住院可报医药费用50000元以内（含50000元）的补偿50%、50000元以上部分补偿55%，在省外医疗机构住院可报医药费用50000元以内（含50000元）的补偿40%、50000元以上部分补偿45%。对于办理正常转诊手续转外就医参合人员，采取保底补偿的办法，可报药品费用达不到总药品费用80%的，以总药品费用的80%作为可报基数，按规定比例进行补偿，并确保其实际补偿比达到35%；经县级医疗机构专家组认定不需转诊、但患者自行要求到县外医疗机构就诊的参合人员，其住院医药费用补偿比例按规定标准下浮10个百分点补偿；未办理转诊手续、擅自到上级医疗机构就诊的参合人员，其住院医药费用按照同级医疗机构补偿标准的50%补偿（急诊及外出务工者除外）。对自行要求转诊和未办理转诊手续的参合人员，不实行保底补偿。
（三）参合农民在外出务工地一、二级医疗机构就诊的住院可报医药费用补偿65％；在三级医疗机构就诊的住院费用执行县外正常转诊人员补偿标准。
（四）住院床位费日限额标准。一级医院15元、实施公立医院改革的县级医院35元、其他二级医院25元、三级医疗机构35元，低于限额标准的，按实际数结算。
（五）单次检查、治疗费用（不包括住院手术费）在500元以上的，个人自负20%后纳入可报基数，按规定比例进行补偿；医用耗材单项价格（包括一组多个，下同）200元以下的按照100%纳入可补偿费用；单项价格200-5000元之间的按照80%比例纳入可补偿费用，单项价格5001-30000元之间的按照50%比例纳入可补偿费用，单项价格30000元以上的以30000元为基数，按照50%比例纳入可补偿费用。
（六）将儿童苯丙酮尿症和尿道下裂纳入农村重大疾病保障范围，按照省、市制定的实施方案执行，实行限额收费、定额补偿。
（七）县内、外列入按病种付费的限额结算病种住院医药费用的补偿方法另行规定。
（八）意外伤害无第三方承担的医药费用，按20000元限额补偿；低于20000元的，按实际计算结果补偿。
三、补偿范围：
（一）补偿范围：
列入《国家基本药物目录》、《江苏省增补目录》、《江苏省新型农村合作医疗药物目录（2009修订版）》、《盐城市新农合市级定点医疗机构补充药物目录（2013修订版）》内的药品；《盐城市新农合异地就医诊疗服务项目目录》规定的诊疗项目；规定的新生儿疾病筛查项目；医用耗材。
（二）不予补偿范围：
1、综合医疗服务类
挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、围产保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理费等。
2、医技诊疗类
（1）尸体解剖与防腐处理。
（2）性病、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
（3）自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等。
（4）医疗鉴定及各种科研性临床验证诊疗项目。
（5）正电子发射计算机断层显象（PET）、电子束CT、照相与录像监测。
（6）省物价部门未定价的项目（除医用特殊材料外）。
3、临床诊疗及手术项目类
（1）皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾、肝以外的组织移植（移植手术后服用抗排异药物纳入新农合支付范围）。
（2）口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目。
（3）涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目。
（4）各种美容、健美项目，减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动和康复治疗等。
（5）磁热疗法、微波治疗、射频（对室上性心动过速的射频消融治疗费用纳入新农合支付范围）。
（6）特需服务类。
（7）未开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。
4、中医及民族医学诊疗类
推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辩证施膳指导、煎药等。
5、特殊医用材料类
（1）物价、卫生部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（2）属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料类。
（3）自费治疗项目使用的医用材料。
（4）各类器官或组织移植的器官源或组织源。
6、生活服务项目和服务设施类
（1）电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。
（2）膳食费。
（3）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
7、其他
（1）省市物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用。
（2）超过物价部门规定标准多收取的各项费用。
（3）因酗酒、吸毒、自伤自残、自杀、工伤、交通事故、医疗事故、打架斗殴、违规违章、违法、犯罪、符合计划生育政策的产妇正常分娩和剖腹产以外的其他计划生育（包括保胎、流产、引产、堕胎、放环、取环等）手术及后遗症、法规规定的其他情形所发生的医药费用。
（4）按照规定应当由工伤或者生育保险基金、第三人、公共卫生负担的医药费用。
（5）手工票据、民营医疗机构开具的非税务票据、非合法医疗机构开具的费用票据以及一切违反国家法律、法规所发生的医药费用。
（6）境外就医发生的医药费。
四、封顶线
新农合补偿累计最高支付限额为200000元/人·年，全年累计计算，包括住院补偿、门诊补偿。符合省市规定的重大疾病救治条件的患者，其实际补偿额不受最高补偿封顶线的限制。
五、完善农村居民大病保险制度
2015年农村居民大病保险保障资金标准提高到20元/人，从新农合结余资金中划拨。对参合群众发生高额医疗费用，经新农合补偿后，个人年度累计负担超出上年度农村居民年人均可支配收入一倍以上、两倍以下的合规医疗费用赔付比例为50%，超出上年度农村居民年人均可支配收入两倍以上的合规医疗费用赔付比例为86%，年度封顶线10万元，并实行新农合补偿、大病保险赔付、医疗救助一站式同步结算服务；对自行要求转诊的参合人员发生高额医疗费用，其大病保险赔付比例下降25个百分点，对未办理转诊手续的参合人员发生高额医疗费用，大病保险不予赔付。
参合农民当年发生的医药费用必须在次年2月底前结报。
本补偿方案自2015年1月1日起执行，此前下发的关于新型农村合作医疗的有关具体规定，与调整后补偿标准不一致的以本补偿标准为准。
